Inhaltlich fokussiert die Arbeitshilfe für die Pflegedokumentation 2017 auf pflegerische Kernkompetenzen für Patientinnen/Patienten, Klientinnen/Klienten bzw. Bewohnerinnen/Bewohner (Pat/Klient/Bew). Die Autorinnen und Autoren empfehlen grundsätzlich eine integrierte und berufsgruppenübergreifende Dokumentation des gesamten therapeutischen Teams. Die vorliegenden empfohlenen Vorgehensweisen lassen sich in berufsgruppenübergreifende Dokumentationen integrieren.

Die Rechtsgrundlagen der (Pflege-)Dokumentation sind vielfältig. Gesetzlich sind sowohl Angehörige der Gesundheits-/Pflege- und Sozialbetreuungsberufe als auch Einrichtungen wie Krankenanstalten, Langzeitpflegeeinrichtungen, Einrichtungen der Hauskrankenpflege etc. zur Dokumentation bezogen auf Pat/Klient/Bew verpflichtet.

von Führungskräften in Einrichtungen des Gesundheits- und Sozialwesens ist es, diese Dokumentationspflichten, die sich aus unterschiedlichen Gesetzen und allfälligen Anforderungen des Arbeitgebers und/oder Kostenträgers ableiten, zu berücksichtigen. Daraus sind entsprechende Instrumente wie Formulare, Vorlagen, Dokumente in gedruckter oder elektronischer Form zu entwickeln.

Die Pflegedokumentation macht pflegerisches Handeln nachvollziehbar und somit in fachlicher Hinsicht überprüfbar. Die Pflegedokumentation ist daher in erster Linie ein Instrument der Qualitätssicherung. Ergänzend dient die Pflegedokumentation der Beweissicherung und der Rechenschaftslegung. Die Pflegedokumentation ist eine Urkunde und damit der rechtsgültige Beweis für die geleistete Pflege. Sie wird in zivil- oder strafrechtlichen Verfahren von u. a. Sachverständigen, Patientenanwaltschaften, Versicherungen und Gerichten herangezogen. Wird z. B. eine Maßnahme oder eine wesentliche Beobachtung nicht dokumentiert, begründet dies die Vermutung, dass diese nicht ergriffen bzw. ein Phänomen nicht erkannt wurde. Damit kommt der Dokumentation eine wesentliche Beweisfunktion im Rahmen eines allfälligen Haftungsprozesses zu. Der Zweck ist nur erfüllt, wenn die Dokumentation vollständig, richtig, zeitnah, chronologisch, der verantwortlichen Person zuordenbar und lesbar ist. Die Dokumentation unterliegt den Regelungen über die Verschwiegenheit.

Die Dokumentation der pflegerischen Kernkompetenzen beginnt mit der Aufnahme und endet mit der Entlassung von Pat/Klient/Bew. Sie stellt den fachlichen Aspekt pflegerischer Arbeit dar und dient insbesondere der Qualitätssicherung und Nachvollziehbarkeit pflegerischen Agierens.
Das Pflegeassessment, die Pflegediagnostik, das Festlegen der Pflegeziele, die Planung von Pflegeinterventionen, das Durchführen von Pflegeinterventionen und die Beurteilung der Ergebnisse (die Evaluierung) sind die einzelnen Schritte des Pflegeprozesses.
Der schriftlich festgelegte Pflegeplan ist das Ergebnis aus dem Pflegeassessment und der Pflegeplanung, er stellt die pflegerelevanten Informationen für die Durchführung pflegerischer Interventionen (mit oder ohne Pflegediagnosen) aller an der Pflege Beteiligten bereit und sichert damit die Kontinuität. Insbesondere auf die vorhandenen Ressourcen von Pat/Klient/Bew ist Rücksicht zu nehmen. Der Planungsprozess erfolgt gemeinsam mit Pat/Klient/Bew und/oder deren Bezugspersonen.

Der Entlassungs- bzw. Transferierungsstatus wird dokumentiert, wenn das Pflege- bzw. Betreuungsverhältnis endet oder unterbrochen wird. Die dafür vorgesehene Stelle wird von der Organisation vorgegeben. Bei Beurlaubung/Ausgang von Pat/Klient/Bew ist von der Organisation zu definieren, was zu dokumentieren ist.
Liegen zu Pat/Klient/Bew pflegerelevante Informationen vor, ist der pflegerische Entlassungsbrief oder Pflegesituationsbericht oder das dementsprechende Dokumente zu übermitteln bzw. mitzugeben.

Die Themenschwerpunkte sind Auszüge aus der “Arbeitshilfe Pflegedokumentation 2017” im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und Frauen.

Bundesrecht zum Nachschlagen: Die gesamte Rechtsvorschrift für das Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Fassung vom 14.10.2024